児童・生徒用 相談申し込みフォーム相談者相談機関名 ※必須担当名 ※必須所在地 ※必須〒 電話番号 ※必須(半角数字) ハイフン無しでご入力くださいメールアドレス ※必須※メールのご利用に際して各種セキュリティ対策（ドメイン指定など）を行っている場合、当院からのメールが受信できない場合があります。 ドメイン「@matsuda4137.or.jp」からのメールを受信できるよう設定をお願い致します。相談児（者）年齢性別男女所属小学校中学校特別支援学校相談内容発達障害の診断ありなしわからない※「なし」を選択いただいた方はこちらへ.相談区分緊急性の判断受診の必要性支援策等への助言その他本人の状況全般的な学習の遅れ 集中できない コミュニケーションが苦手 落着きがないこだわりが強い 感覚の問題（過敏、鈍感など）対人緊張が強い 暴力がある元気・意欲の低下 被害的な言動幻聴・幻覚 イライラ感が強い特定のものに対する恐怖感 自傷不登校 いじめ（被害・加害）ゲーム・スマホへの依存 その他. 「その他」をお選び頂いた方は、詳細をお聞かせください。本人のお困り感ありなし. 具体的内容をご記入ください。現在受けている支援内容在籍学級通常学級特別支援学級通級指導教室利用あり特別支援教育支援員活用なし活用中. 「活用中」をお選び頂いた方は、頻度をお聞かせください。通院状況、治療、療育について現在の通院先ありなしわからない療育ありなし. 家族等の困り感ありなし. 具体的内容をご記入ください。 相談内容 確認画面へ
