幼児用 相談申し込みフォーム相談者相談機関名 ※必須担当名 ※必須所在地 ※必須〒 電話番号 ※必須(半角数字) ハイフン無しでご入力くださいメールアドレス ※必須※メールのご利用に際して各種セキュリティ対策（ドメイン指定など）を行っている場合、当院からのメールが受信できない場合があります。 ドメイン「@matsuda4137.or.jp」からのメールを受信できるよう設定をお願い致します。相談児（者）年齢性別男女所属幼稚園保育園所属なし相談内容発達障害の診断ありなしわからない※「なし」を選択いただいた方はこちらへ.相談区分緊急性の判断受診の必要性支援策等への助言その他本人の状況集中できない 対人関係のトラブル コミュニケーションが苦手落着きがない こだわりが強い 感覚が過敏 対人緊張が強い 手先が不器用 過食・偏食・食欲低下 発達面（1）首座り.発達面（2）おすわり.発達面（3）ハイハイ.発達面（4）歩行.発達面（5）言語.健診の結果をお聞かせください。1歳半健診異常なし要経過観察要精密検査. 「要精密検査」をお選び頂いた方は、詳細をお聞かせください。3歳児健診異常なし要経過観察要精密検査. 「要精密検査」をお選び頂いた方は、詳細をお聞かせください。 家族等の困り感（保育園・幼稚園等）ありなし. 具体的内容をご記入ください。 相談内容 確認画面へ
